CASO CLÍNICO DE PEDIATRIA – DR. ZILDO

Interna Letícia Camillo e Residente Gilberto Hishinuma 06/12/2013

ANAMNESEInformante: mãe- regular informante

Identificação: T.B.S., 2 meses e 2 dias, sexo masculino, natural e procedente de Maringá-PR.

QP: "Gripe há 5 dias”

HMA: Mãe relata coriza hialina e tosse seca há 5 dias, referindo uso dos sintomáticos ambroxol e diclofenaco desde então. Durante o período, refere irmã com o mesmo quadro. Há um dia a criança apresentou 1 episódio de vômito de conteúdo alimentar e catarro, somado à desconforto respiratório. Procurou o UPA, sendo medicado para broncoespasmo, com fenoterol, corticóide e epinefrina inalatórios, sem melhora do padrão respiratório. Trazido, após a ausência de melhora, ao HUM. Refere "cansaço para respirar" desde o nascimento e sudorese excessiva. Nega febre em todo o período. Nega alteração dos hábitos intestinal. Diurese sem alterações de cor ou odor.

ISDA

Geral: ativo, reativo, choroso.Olhos, nariz, boca, garganta, ouvidos: Secreção ocular. Coriza nasal. Nega dor de garganta. Nega otalgia.Pulmões: tosse seca. Nega chiado. Cansaço para respirar.Coração: taquicardia.Gastrintestinal: 1 episódios de vômitos, nega diarréia.Genitourinário: nega alterações de cor, odor e textura da urina.Membros: boa mobilidade.SN: nega crises convulsivas ou alteração de consciência.

Histórico Alimentar e alimentação atual: LM exclusivo até 1 mês, após iniciou uso de NAN I. Utilizou este leite por 2 semanas, introduzindo após este período o leite de vaca. Hoje mama 100ml de leite de vaca de 2/2h.

Antecedentes obstétricos e neonatais: G4P0C4A0. Fez pré-natal (iniciado com 27 semanas). Nasceu de cesárea por iteratividade. Nascido em BEG, PN: 2480g, Est: 43 cm, PC: 34 cm, Apgar 7/9, IG: 41 semanas. Permaneceu no hospital 2 dias, sem intercorrências. Com 8 dias de vida realizou consulta pediátrica, sem alterações observadas

.DNPM: pcte acompanha com os olhos e já possui sorriso social.Vacinação: atraso nas vacinas dos 2 meses - poliomielite, tetravalente e rotavírus (visto carteirinha).

Hábitos Fisiológicos: urina de coloração normal, sem odor. Evacuações 2-3x/dia, de consistência pastosa e coloração amarelada.HMP: Nega internamento prévio ou moléstias pregressas.

Alergias: Nega alergia a medicamentos.

História Familiar: Bisavó materna com DM. Mãe com história de litíase renal. Nega outras comorbidades na famíliaHistória Social: Pai de 21 anos, tabagista, usuário de drogas, carpinteiro desempregado, segundo grau completo de escolaridade. Mãe de 22 anos, tabagista, cozinheira, primeiro grau completo. Renda de 1,5 salários mínimos. Moram em uma mesma residência 6 integrantes: a cça, a mãe, a avó, a tia e 2 irmãos, todos hígidos. Casa de alvenaria com 6 cômodos. Nega tapetes, cortinas e animais de estimação na casa.

EXAME FÍSICO

FC: 166 bpmFR: 58 irpmPA: 102x60 mmHg T: 36,5°CEst.: 51,5 cmP.: 3.180g PC: 37 cmSat: 99%

Estado Geral: REG, taquipneico, choroso, descorado, desidratado, sudoreico.

Pele, fâneros e TCSC: TCSC bem distribuído. Sem lesões de pele.

Mucosas: descoradas 2+/4+, secas.

Gânglios: ausência de gânglios palpáveis em cadeia cervical, submandibular, occipital, axilar e inguinal.

Cabeça e pescoço: Fácies atípica, fontanela normotensa.

Olhos: lacrimejamento, ausência de edema palpebral ou hiperemia.

Nariz: com coriza hialina, pilificação normal.

Boca, língua, gengiva e dentes: ausência de dentes, sem lesões ou hiperemia.

Orofaringe e cavum: tonsilas sem hiperemia, sem hipertrofia, sem exsudato.

Tórax: MV + BL, S/RA. Tiragem intercostal leve.

Sistema CV: BCR com hiperfonese de B2. Sopro sistólico rude, mais audível em foco pulmonar e tricúspide. Pulsos simétricos e cheios. Boa perfusão periférica.

Abdome: depressível, flácido, globoso, NT, RHA+, indolor, fígado palpável a 4 cm do RCD, baço não palpável.

Genitais e ânus: Genitália tipicamente masculina, testículos tópicos, prepúcio não retrátil.

Membros: boa mobilidade, sem lesões.

Exame neurológico: Ativo, reativo, choroso, tônus preservado.