CASO CLÍNICO DE PEDIATRIA – DR. ZILDO

Interno Mateus e Residente Gilberto 13/03/2014

Paciente: N. K. C.

Idade: 5 anos e 4 meses

Informante: mãe

Sexo: Masculino

Procedência: Floresta

QP: “inchaço”

HMA: Há cerca de 7 a 8 meses o paciente começou a apresentar edema palpebral, bilateralmente, com início e aparecimento do quadro sendo variável, geralmente durante o período diurno e com duração de, aproximadamente, algumas horas (Ocorrendo no total cerca de 3 a 4 episódios). Há uma semana, paciente apresentou quadro de distensão abdominal importante. O quadro persistiu até o dia seguinte, sendo então procurado atendimento médico, quando suspeitou-se que o quadro era ocasionado por gases (sic) e foi prescrito luftal (mãe não soube informar a dose). Não houve melhora dessa sintomatologia com a medicação, e então, há 3 dias, houve aparecimento, concomitante ao quadro, de edema palpebral bilateral. Houve piora progressiva deste edema, até que, há um dia o paciente foi levado ao Hospital de Floresta, onde foi encaminhado ao HUM. Nega diarreia, febre, vômitos ou dispneia durante todo o período.

ISDA: Geral: BEG, corado, hidratado, eupnéico, ativo e comunicante

Olhos, Nariz, Boca, Garganta, Ouvido: edema palpebral bilateral, nega hiperemia ou secreção em olhos; nariz com coriza (secreção hialina); nega hiperemia em garganta; nega otorréia e otalgia

Pulmões: Refere “chiado” em tórax e tosse associado a alimentação

Coração: nega cianose ou taquicardia; refere cansaço

TGI: nega náuseas, vômitos, diarréia ou constipação; refere boa aceitação alimentar

TGU: nega disúria, poliúria, alteração no odor ou cor da urina

Membros: nega dificuldade de mobilização ou dor ao deambular

Sistema nervoso: nega sonolência, convulsão ou alteração do estado de consciência

Histórico alimentar: LM exclusivo até 4 meses de idade; LM + LV até 6 meses, quando introduziu papinha.Hoje em dia:Café da manhã: mamadeira de LV + açúcar (240ml)Lanche da manhã: Na Creche – pão ou bolachaAlmoço: arroz, feijão; com certa restrição à carne, verduras e legumes (come pouco)Lanche da tarde: Frutas (ocasionalmente)Jantar: vide almoçoCeia: outra mamadeira, igual à do café da manhãNos finais de semana toma de 4 a 5 mamadeiras por dia, em casa

Antecedentes obstétricos e neonatais: G2P2 – Ambas gestações foram PN, sem intercorrências no pré natal, parto, período pós-parto e pós natal; RNs receberam altas do hospital com a mãe; PN: 3500g; Comp: 52cm; outro filho tem 8 anos, também do sexo masculino

DNPM: sustentação da cabeça aos 4 meses, rolou aos 4 meses, sentou aos 5-6 meses, começou a andar e a falar aos 11 meses

Vacinação: em dia (sic); solicitado carteirinha

Hábitos fisiológicos: preservados e frequentes – evacuação 2x ao dia, de aspecto normal e diurese de coloração amarelada, sem odor forte; bom sono

HMP: dos 9 aos 11 meses teve 4 internações por problemas respiratórios (tosse, cansaço, taquipnéia); aos 11 meses apresentou episódio de pneumonia, tendo sido internado em UTI por 28 dias + 20 dias na enfermaria; há um mês apresentou episódio de otite (fez uso de ATB por 7 dias)

Alergias e reações adversas a drogas: refere alergia à poeira e à picada de insetos; nega alergia medicamentosa

Histórico familiar: pais não consanguíneos; bisavó com DM; nega HF de asma, HAS, cardiopatias ou nefropatiasHistórico social: Mãe, 24 anos, ensino fundamental completo, doméstica; Pai, 23 anos, servente de pedreiro, não tem contato com o filho; moram com o paciente a mãe, avó, tio e irmão em casa de alvenaria com saneamento básico, água encanada; têm 2 cachorros que ficam presos no quintal; renda familiar mensal aproximada – R$1800,00; mãe, avó e tio são fumantes; paciente frequenta a creche de segunda à sexta das 8 as 17:30, sem queixas

Exame Físico

Tº= 36,1ºC FC: 117 bpm Peso: 24,9 kg PC: 50cm Pabd: 64 cm PA: 130/80 mmHg

Impressão geral e estado geral: BEG, corado, hidratado, eupnéico, afebril, anictérico, acianótico, orientado, ativo e comunicante

Pele, fâneros e TCSC: piodermite em MMII; TCSC normodistribuído e em normoquantidade; fâneros bem distribuidos

Mucosas: hidratadas e íntegras, sem lesões, coradas

Gânglios: não palpáveis em cadeia axilar, supraclavicular, submandibular e região cervical.

Cabeça e pescoço: edema de face (2+/4+) e de região cervical

Olhos: edema palpebral bilateral, sem hiperemia ou secreção

Ouvidos: MT translúcida bilateralmente, ausência de hiperemia e secreções.

Nariz: pequena quantidade de secreção hialinaBoca, língua, gengiva e dentes: sem lesões; presença de dentes em bom estado de conservação

Orofaringe: sem hiperemia ou secreção purulenta.

Tórax: boa expansibilidade, sem tiragens ou retrações; MV + bilateralmente, sem RA; apresenta tosse

Sistema cardiovascular: BCRNF 2T SS; ausência de cianose

Abdome: globoso; distendido; indolor a palpação superficial e profunda; RHA +; timpânico ↓; Baço não palpável e fígado não palpável; Descompressão brusca negativa.

Genitais e ânus: genitália tipicamente masculina, testículos tópicos em bolsa escrotal, prepúcio retrátil

Membros: s/ deformidades, boa movimentação, piodermite em MMII e MMSS, lesões em diferentes estados de cicatrização

Exame neurológico: glasgow 15