CASO CLÍNICO DE PEDIATRIA – DR. ZILDO
Interno Bruno e Residente Gilberto 29/09/2014
MSO
Sexo: M
Idade: 10 a, 6 m
QP: “aparecimento de caroços e dor na barriga”
HMA: Há cerca de 3 meses, paciente notou 2 nódulos em região cervical posterior, com cerca de 2 cm cada, indolores, sem alterações de temperatura, de consistência elástica. Procurou atendimento na UBS onde foi medicado com paracetamol e cefalexina. Na evolução, após 1 mês notou aumento dos nódulos e aparecimento de gânglios submandibulares, odinofagia e disfagia para alimentos sólidos e líquidos. Há cerca de 2 semanas notou aparecimento de gânglios em região axilar e de virilha, bilateralmente, indolores. Nega febre, tosse, diarreia, vomito ou outro sintoma associado durante todo o período. Refere prostração e hiporexia. Refere sudorese noturna, há 1 mês. Há 2 dias evoluiu com dor abdominal de forte intensidade, difusa, sem melhora com medicação analgésica, posicionando se sobre o abdômen, gritando de dor.
ISDA
Geral: abatido, brincando menos, dificuldade na aceitação da dieta
Olhos, nariz, boca, garganta e ouvidos: disfagia, nega alterações visuais, nega coriza, nega otalgia;
Pulmões: nega tosse, nega chiado, nega dispnéia
Coração: nega taquicardia, refere sensação de cansaço
Gastro intestinal: nega constipação, nega sangue nas fezes; dor abdominal.
Genito urinário: nega disúria, refere urina amarelo alaranjada;
Membros: nega artralgias, nega dores musculares
Sistema nervoso: nega cefaléia, nega convulsões;
HISTÓRICO ALIMENTAR E ALIMENTAÇÃO ATUAL
Dieta geral
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS E NEONATAIS
Mãe: GIIPIIA0. Segundo filho, gestação sem intercorrências. Sem intercorrências em período neonatal. Nasceu no tempo certo(sic), Pn: 3200g.
DESENVOLVIMENTO NEURO-PSICO-MOTOR E PUBERAL
Andou aos 11 meses. Falou próximo de 1 ano;
VACINAÇÃO
Em dia, conforme carteirinha
HÁBITOS FISIOLÓGICOS
Evacuações diárias, sem esforço e sem dor a evacuação. Sem alterações para urinar. Não evacua há 3 dias.
HMP
Nega cirurgias. Refere IVAS eventualmente. Diagnosticado sopro inocente há 3 anos atrás.
ALERGIAS E REAÇÕES ADVERSAS A DROGAS
Nega
HISTÓRIA FAMILIAR
Irmão de 12 anos tem bronquite. Avó paterna tinha bronquite. Pais hígidos;
HISTÓRIA SOCIAL
Pai, 31 anos, ensino médio completo, mecânico. Mãe, 27 anos, ensino médio completo, auxiliar de produção. Casa de alvenaria, 5 comodos, quintal com cachorro. Renda de 3 salários mínimos. Paciente cursa a 5ª série, sem dificuldades de aprendizado. Familiares negam tabagismo e alcoolismo. Paciente joga futebol todo dia no campo.
EXAME FÍSICO
Temp.: 36,7
FC: 90bpm
FR: 17ipm
Peso: 30 kg
Est: 1,45m
Inpressão geral e estado geral: REG, descorado +/4, desidratado +/4, AAA, LOTE, eupnéico;
Pele, fâneros e tecido celular sub-cutaneo: pele fina, integra, TCSC em pequena quantidade;
Mucosas: sem lesões;
Gânglios: 2 gânglios em região occipital, medindo cerca de 0,5 cm, fibroelásticos, moveis, indolores, sem sinais flogísticos. Gânglios em regiões retro auriculares: 1 medindo 0,5 cm e duas coalescencias, com cerca de 4 cm, bilateralmente. Região cervical posterior: diversos pequenos gânglios, medindo 0,5cm. Submandibulares: gânglios palpáveis medindo de 0,5 a 3 cm, com nódulo em lado E eritematoso, com flutuação e doloroso a palpação. Supra claviculares: gânglios palpáveis bilateralmente, medindo cerca de 0,5cm, fibroelásticos, moveis, indolores, sem sinais flogísticos. Axilares: bilateralmente palpáveis, com cerca de 2 cm, fibroelásticos, moveis, indolores, sem sinais flogísticos. Inguinais: palpáveis bilateralmente, medindo cerca de 4 cm, fibroelásticos, moveis, indolores, sem sinais flogísticos.
Olhos: sem hiperemia, sem secreções;
Ouvidos: membrana timpânica translúcida bilateralmente, sem sinais flogísticos;
Nariz: conformação normal, sem secreções, sem lesões, sem sinais flogísticos;
Boca, língua, gengiva e dentes: lábios ressecados, gengivas tróficas, ausência de lesões em mucosa oral;
Orofaringe e cavum: hipertrofia de amígdalas, sem hiperemia;
Tx: boa expansibilidade, MV+ bilateralmente S/RA; presença de cifose;
Sistema cardiovascular: BCRNF 2T, sopro sistólico ++/6 em focos aórtico e pulmonar;
Abdome: plano, tenso, massa periumbilical maciça a percussão, doloroso a palpação e percussão do HCD, fígado palpável a 3cm do rebordo costal D, baço não palpável;
Genitais e anus: testículos tópicos, sem lesões;
Membros: força preservada, boa mobildade, sem edema, pulsos simetricamente palpáveis;
Exame neurológico: Glasgow 15, sem alteração de força em membros, pupilas isofotoreagentes.